Dajmy dzieciom być dziećmi a rwie być rwą.

fiz. Jolanta Oleksiak

14.10.2019 r.

Dajmy dzieciom być dziećmi a rwie być rwą.

Czyli o tym, kiedy rwa kulszowa nią wcale nie jest i jaki związek ma to z Twoją matką?

"Mamaaaa, uuuu..."

W praktyce fizjoterapeuty 6/10 osób, które zjawiają się w gabinecie przychodzi z bólem dolnego odcinka pleców. Niejednokrotnie przeprowadzając wywiad dowiadujemy się od pacjenta, że gdzieś w toku diagnostyki problemu padło stwierdzenie „rwa kulszowa”.

Pacjent przestraszony oczywiście zagląda do internetu, szuka, wynajduje informacje, analizuje objawy i co się okazuje? że rzeczywiście to jest to, to jest jego problem! Większość symptomów się zgadza, ból jest rzeczywiście ostry, promieniuje wzdłuż kończyny dolnej, nawet w obrębie podudzia lub stopy pojawia się charakterystyczne mrowienie. Rwa kulszowa, jak nic.

Otóż okazuje się, że właśnie nie zawsze.

UWAGA: wpis ten nie ma na celu dawania jakichkolwiek porad, nie odnosi nie do żadnych konkretnych przypadków, służy jedynie zwróceniu uwagi na mnogość czynników, mogących powodować bóle odcinka lędźwiowego, z towarzyszącym bólem wypromieniowanym do kończyny dolnej lub obu. W celu dokładnej diagnostyki takiego problemu należy zawsze zgłosić się do fizjoterapeuty, który przeprowadzając badanie funkcjonalne będzie umiał określić, czy mamy problem z rzeczywistą rwą kulszową, czy może z zespołami pseudokorzeniowymi i w zależności od tego zaplanuje precyzyjną terapię.

Jednym z dość częstych znalezisk, które zdarza mi się zauważać w badaniu manualnym miednicy jest zwiększone napięcie i tkliwość więzadła krzyżowo-guzowego. Bywa, że podrażnienie tej struktury przechodzi bezobjawowo i nie wiążą się z nim żadne większe konsekwencje. Ale bywa też, że staje się główną składową dysfunkcji lędźwiowo-krzyżowej i wtedy fizjoterapeuta powinien się jej przyjrzeć i uwzględnić tę strukturę w terapii.

Więzadło krzyżowo guzowe (WKG) – ligamentum sacrotuberale

Rozpoczyna się wachlarzowato i biegnie od kolca biodrowego tylnego górnego i dolnego, od brzegu bocznego kości krzyżowej i od 2 górnych kręgów guzicznych. Zmierzając ku dołowi, do przodu oraz bocznie, zwęża się, po czym ponownie poszerza, wachlarzowato przyczepiają się do przyśrodkowego brzegu guza kulszowego. Jedno wąskie pasmo przebiega dalej po przyśrodkowym brzegu gałęzi kości kulszowej, gdzie tworzy wyrostek sierpowaty (processus falciformis).

Rowek powstały między wyrostkiem sierpowatym, a gałęzią kości kulszowej jest miejscem przebiegu nerwu sromowego i naczyń sromowych wewnętrznych. Przez więzadło krzyżowo-guzowe przechodzą gałązki tętnicy pośladkowej dolnej.

Unerwienie stawów krzyżowo-biodrowych i ich aparatu więzadłowego wychodzi wyłącznie z gałęzi grzbietowych krzyżowych nerwów rdzeniowych. Ogonowy aparat więzadłowy, w tym właśnie WKG unerwiają głównie gałęzie dorsalne S2-S4 [1,2].

źródło: https://slideplayer.pl/slide/10350867/

PRZYCZYNY DYSFUNKCJI

Przyczyny dysfunkcji WKG mogą być liczne. Andrzej Rakowski (Terapia Manualna Holistyczna) upatruje uch najczęściej w [3]:

niewydolności brzusznego mechanizmu wspomagania prostowania i stabilizacji tułowia
upadkach na guzy kulszowe, pośladki, kość ogonową
psychogenności: zawieszenia emocji w ciele, postawy niskiej samooceny
psychogennych zaburzeniach czynności dna miednicy
dysfunkcjach stawów biodrowych
w niektórych przypadkach ciąży i po porodzie
nierównowadze statycznej miednicy

PODRAŻNIENIE – OBJAWY

Niezależnie od przyczyny, podrażnione WKG może manifestować się mnogością objawów, z których do najbardziej spotykanych należą:

ból pośladka
ból odcinka lędźwiowego, lędźwiowo-krzyżowego jednostronny
ból w rejonie guza kulszowego
ból w rzucie mięśnia dwugłowego uda
ból w dole podkolanowym
ból łydki, Achillesa, pięty, rozcięgna podeszwowego
objawy w rejonie stawu biodrowego
osłabienie zginaczy podeszwowych/grzbietowych stopy
zaburzenia czynności struktur dna miednicy (bóle krocza, odbytu, pośladków, sromu, łechtaczki, prącia, moszny)
zaburzenia seksualności

Unerwienie rdzeniowe WKG powinno nam podpowiadać, że objawy jego podrażnienia będą się ograniczać raczej do okolicy krzyżowej kręgosłupa oraz okolicy uroginekologicznej, podczas gdy widzimy, że klinicznie objawy te zstępują często dużo niżej, na kończynę dolną, nierzadko obejmują nawet piętę, czy podeszwę stopy.

WKG może objawiać się nie tylko bólem miejscowym, czy rzutowanym. Spotykamy się także (choć rzadziej) z zaburzeniami siły mięśniowej oraz parestezjami.

W takich przypadkach, zwłaszcza gdy ból jest zaostrzony, nietrudno jest pomylić podrażnienie WKG z rwą kulszową.

Co jednak warto wiedzieć, żeby nie pomylić tych dwóch problemów?:

- rwa kulszowa jest patologią związaną z bezpośrednim uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1-S3 tworzące nerw kulszowy. Jej objawy to [4]:

ból korzeniowy;
segmentarna niedoczulica lub brak czucia;
mrowienie, cierpnięcie i niedowłady mięśni unerwianych przez dany korzeń;
zanik niedowładnych mięśni;
brak lub osłabienie odruchów ścięgnistych;
objaw Laseque’a dodatni poniżej kąta 45 stopni oraz dodatni objaw Bragarda;
zmusza do przyjęcia jednej bezbolesnej pozycji
ból ostry, nasila się podczas kichania, kasłania, śmiechu, testach naciągających nerw.

– Zespół WKG jest dysfunkcją o charakterze pseudokorzeniowym, co oznacza, że mimo bardzo podobnego przebiegu dolegliwości – nie wynika on z konfliktu ze strukturami nerwowymi:

ból pseudo-korzeniowy, może zajmować te same dermatomy co rwa kulszowa lub ich części;
raczej przeczulica skórna niż niedoczulica;
brak zaników niedowładnych mięśni;
brak osłabienia odruchów ścięgnistych;
objaw Laseque’a dodatni poniżej kąta 45 stopni oraz ujemny objaw Bragarda;
zmusza do zmian pozycji, ból raczej tępy, rozlany.

RELACJE PSYCHOSOMATYCZNE [3]

Dość ciekawą obserwacją może pochwalić się podpoznański terapeuta, Andrzej Rakowski (Centrum Terapii Manualnej Holistycznej, Sierosław pod Poznaniem). W jego koncepcji duży nacisk kładzie się na rozpoznawanie zespołów psychogennych, w tym rodzicielskich u pacjentów z zaburzeniami czynności narządu ruchu.

Autor ten (idąc za Lowenem) twierdzi, że bodźce ze sfery psychiczno-duchowej mogą mieć swoje źródło „obiektywne” w postaci urazów i przeciążeń psychicznych ze środowiska zewnętrznego (agresja wobec dzieci, znęcanie się, samookaleczanie). Ale takie same przeżycia mogą pojawiać się z przyczyn wyłącznie myślowych, własnych, wewnętrznych.

Wyrazem tych przeciążeń wg Rakowskiego (jego autorskim określeniem) jest tak zwana „czynnościowa zmiana stanu tkanek” (CZST), którą określa, jako reakcje organizmu na negatywne stymulowanie, spowodowane przeciążeniem statycznym w narządzie ruchu.

Nie tylko Rakowski zauważył zależności między psychiką a somatyką. W koncepcji terapii manualnej wg Maitlanda sugeruje się, że przetwarzanie informacji w ośrodkowym układzie nerwowym może mieć wpływ na podległe mu systemy fizjologiczne, reakcje autonomiczne, system endokrynologiczny i immunologiczny, jak również reakcje behawioralne (mimika, ruch). Proces reakcji organizmu na bodziec odbywa się poprzez mechanizm wejścia (input), przetwarzanie (processing) oraz mechanizm wyjścia (output) (Shacklock 1999, Gifford 1998). U osób, w których pojawia się problem na etapie processingu obserwuje się reakcje nieadekwatne do bodźca. Wpływ na przetwarzanie informacji w mózgu ma wiele czynników, m.in. afekt, emocje, doświadczenia osobiste, zdobyta wiedza, czy brak tej wiedzy. To dlatego tak wielu ludzi, w tak różny sposób odczuwa np. ból. Dla tych, którzy chcieliby na ten temat poczytać ciut więcej polecam lekturę:

https://www.noigroup.com/product/explain-pain-second-edition/

Głównym czynnikiem, wpływającym na zaburzenia przetwarzania informacji bólowej jest wszechobecny STRES.

Zaglądając do koncepcji holistycznej Rakowski opisał różne mechanizmy reagowania autonomicznych struktur narządu ruchu na stres psychiczny. Do jednych z nich należą wzorce rodzicielskie:

Zespół matki nękająco – wikłającej – reakcje strukturami dna miednicy
Zespół ojca tyrana – reakcje strukturami systemy żuchwowo-gnykowego

Doświadczenia własne, jakie mamy z własnymi mamami, na które składać się mogą: urazy i przeciążenia psychiczne, wiedza, przekonania, przeżycia pozostają w ścisłej korelacji z naszymi wzorcami reagowania na stres (myślami, emocjami, uczuciami, poczuciami, duchowością). Reakcje te mogą być świadome, za które odpowiada czynność hipokampa w naszym mózgu (świadomie się wkurzamy lub boimy) lub nieświadome, co jest związane bardziej z aktywnością ciała migdałowatego, odpowiadającego za nieświadomą pamięć przeżytych emocji. Niechęć do kogoś, poczucie żalu, straty, pokrzywdzenia przez daną osobę może powodować, że podczas obcowania z tą osobą nasze ciało nieświadomie podwyższa swoje napięcie spoczynkowe i ma wpływ na postawę ciała.

Rakowski w swojej klinice zauważył, że pacjenci, którzy mieli problemy w rejonie krzyżowo-biodrowym, związane z nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy często w wywiadzie psychologicznym opisywali swoje relacje z matką jako nieprawidłowe. Po dokładniejszych obserwacjach (pacjenci w jego klinice poddawani są zarówno fizjoterapii, jak i psychoterapii) okazywało się, że statystycznie najczęściej opisywanym problemem było to, że matka w jakiś sposób była „nadmierna” w stosunku do dziecka. Zbyt opiekuńcza, wtrącająca się (w życie nawet dorosłych osób), uporczywie trzymająca przy sobie, wymuszająca zainteresowanie, nieakceptująca partnerów życiowych swojego dziecka.

Może warto więc tym dzieciom dać czasem trochę pożyć własnym życiem? :p

Pacjenci z nadmiernym napięciem w obrębie miednicy mniejszej mogą manifestować się czynnościową zmianą stanu tkanek w obrębie:

mm. odbytu
m. gruszkowatego
okostnej gałęzi kości łonowych
w. krzyżowo-guzowego
w. krzyżowo-kolcowego
ww. krzyżowo-biodrowych

Jak więc widzisz – możesz mieć rwę kulszową, która nie jest rwą kulszową i to wszystko wina twojej matki!

... No nie.

To by była mocna nadinterpretacja powyższego artykułu. Konkluzja jest niemniej jednak taka:

Nie wszystkie bóle promieniujące do kończyny dolnej wynikają z rzeczywistego ucisku na nerw.
Diagnostyka różnicowa między zespołem korzeniowym a rzekomokorzeniowym wymaga wizyty u lekarza lub fizjoterapeuty.
Proces przetwarzania informacji bólowej podlega modulacjom przez czynniki afektywne, kognitywne i/lub psycho-społeczne - processing
STRES może powodować czynnościową zmianę stanu tkanek w postaci zwiększonego napięcia.
W Sierosławiu pod Poznaniem zauważono, ze rejon występowania zwiększonego napięcia może być skorelowany z wzorcami rodzicielskimi i z tym „którymi częściami ciała” przeżywa się emocje - czy to prawda? Tego nie wiem. Szczerze wątpię w tak ścisły związek konkretnych struktur z konkretnymi relacjami. Co nie oznacza, że co jakiś czas....nie kusi mnie..., by zapytać pacjenta.....:

"A co tam u mamy?"

Bibliografia:

Michał Reicher: Anatomia ogólna : kości, stawy i więzadła, mięśnie. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1990, s. 530-532.
Banks, Elly Hengeveld, Terapia manualna Maitlanda
A. Rakowski, Terapia Manualna Holistyczna.
https://fizjoterapeuty.pl/zdrowie/zespol-korzeniowy-i-rzekomokorzeniowy.html